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介護保険関係書類一覧(申請書等がダウンロードできます)

[2016年8月23日]

介護保険に関する各種申請書等がこちらからダウンロードできます。

要介護・要支援認定(新規・更新)申請書

要介護・要支援認定(新規・更新)を受けるための申請書です。

要介護・要支援認定(新規・更新)申請書【記入例】

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要介護・要支援認定(新規・更新)申請書

要介護・要支援認定(新規・更新)申請書の裏面アンケート

要介護・要支援認定(新規)申請に関する相談・受付確認票

要介護・要支援認定区分変更申請書

心身の状態の変化により、現在受けている介護度を変更するための申請書です。

要介護・要支援認定区分変更申請書【記入例】

要介護・要支援認定区分変更申請書

要介護・要支援認定区分変更申請書の裏面アンケート

被保険者証再交付申請書

介護保険被保険者証等を失くしたり、汚したりした場合に、再交付を受けるための申請書です。

 

被保険者証再交付申請書【記入例】

被保険者証再交付申請書

負担限度額認定申請書

負担限度額制度(施設や短期入所での食費・居住費等の軽減)の適用を受けるための申請書です。

負担限度額認定について(注意事項等)

負担限度額認定申請書【記入例】

負担限度額認定申請書

負担限度額認定申請書(市町村民税課税世帯の特例減額措置)【記入例】

負担限度額認定申請書(市町村民税課税世帯の特例減額措置)

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費事前承認申請書兼支給申請書

福祉用具を購入するための申請書です。(要事前申請)

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費事前承認申請書兼支給申請書【記入例】

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費事前承認申請書兼支給申請書

居宅介護(介護予防)住宅改修費事前承認申請書兼支給申請書

住宅改修を行うための申請書です。(要事前申請)

居宅介護(介護予防)住宅改修費事前承認申請書兼支給申請書

住宅改修が必要な理由書【記入例】

住宅改修が必要な理由書

住宅改修費の支給対象となる住宅にかかる承諾書

住宅改修手続きについて

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 

要介護認定を受けた人が、介護(介護予防)サービスを利用する場合に、サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼するための書類です。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【記入例】

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能)

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

事故報告書・事故処理報告書

事業所等で事故が発生した際に報告するための書類です。

事故報告書・事故処理報告書

過誤申立書

介護給付について過誤申立をするための書類です。

過誤申立書

要介護・要支援認定関係資料提供申請書

介護 ・ 支援サービス計画作成に係る要介護・要支援認定関係資料の提供を受けるための申請書です。

要介護・要支援認定関係資料提供申請書

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お問い合わせ

あきる野市役所健康福祉部高齢者支援課

電話: 高齢者支援係 内線2631/介護保険係 内線2633/介護認定係 内線2635

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